낙상 보고서 차팅 예시 (SOAP 방식)

 
**S (Subjective, 주관적 정보)**  
환자 본인 진술: "화장실 가려다가 넘어진 것 같아요. 순간적으로 어지러웠어요."  
보호자 진술: "침대 옆에서 떨어지는 소리가 나서 가보니 바닥에 앉아 있었습니다."  

**O (Objective, 객관적 정보)**  
- 환자 상태: 의식 명료, 반응 양호  
- 낙상 발생 시간: 2024년 2월 9일 07:30 AM  
- 낙상 위치: 병실 내 화장실 앞  
- 낙상 원인: 침대에서 일어나려다 균형을 잃고 넘어짐  
- 손상 부위: 우측 무릎 부위 타박상, 좌측 팔꿈치 경미한 찰과상  
- 활력징후(VS): BP 120/80 mmHg, HR 78 bpm, RR 18회/min, BT 36.5℃  
- 신경학적 평가: GCS 15점, 두부 손상 없음  

**A (Assessment, 평가 및 분석)**  
- 침대에서 이동 중 균형을 잃고 낙상 발생  
- 우측 무릎 타박상 및 좌측 팔꿈치 찰과상 확인됨  
- 신경학적 이상 소견 없음  

**P (Plan, 계획 및 조치 내용)**  
✅ 즉시 환자 상태 확인 후 응급조치 시행  
✅ 얼음찜질 적용 후 필요 시 진통제 투여 고려  
✅ 보호자 및 의료진에게 낙상 사고 보고  
✅ 추가 손상 여부 확인을 위해 X-ray 촬영 예정  
✅ 낙상 방지를 위해 침대 난간 올리기 및 호출벨 사용 교육  
✅ 24시간 동안 경과 관찰 및 재평가 예정  
 
 
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** 낙상 후 의식 저하 환자 차팅
 
**S (Subjective, 주관적 정보)**  
환자 의식 저하로 직접 진술 불가.  
보호자 진술: "아버지가 새벽에 화장실 가시려고 일어나셨다가 넘어진 후, 정신이 혼미해 보였습니다."  

**O (Objective, 객관적 정보)**  
- 환자 상태: 의식 저하 (GCS 12점, E3V4M5)  
- 낙상 발생 시간: 2024년 2월 9일 02:15 AM  
- 낙상 위치: 병실 화장실 문 앞  
- 손상 부위: 후두부 열상(3cm) 및 우측 대퇴부 통증 호소  
- 활력징후(VS): BP 100/60 mmHg, HR 95 bpm, RR 20회/min, BT 36.7℃  
- 신경학적 평가: 동공 반응 sluggish (느림), 편측 마비 없음  
- 즉시 CT 촬영 및 신경외과 협진 의뢰  

**A (Assessment, 평가 및 분석)**  
- 화장실 이동 중 낙상 후 의식 저하 발생  
- 후두부 열상 및 대퇴부 골절 의심됨  
- 신경학적 이상 가능성 있어 정밀 검사가 필요함  

**P (Plan, 계획 및 조치 내용)**  
✅ 즉시 응급처치 후 CT 촬영 진행  
✅ 신경외과 및 정형외과 협진 의뢰  
✅ 출혈 부위 지혈 및 상처 소독 후 봉합 준비  
✅ 지속적인 활력징후 모니터링 및 신경학적 상태 관찰  
✅ 낙상 예방을 위해 보호자 상주 요청 및 이동 보조기구 배치  
✅ 추후 낙상 방지를 위한 개인 맞춤형 낙상 예방 교육 시행 예정  
 
 
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** 실제 차팅할때 간략하게 요약한 차팅 
 
📌 날짜: 2024년 2월 9일  
📌 시간: 07:30 AM  
📌 장소: 병실 내 화장실 앞  

- 환자가 화장실로 이동하려다 균형을 잃고 넘어짐.  
- 환자 의식 명료(GCS 15점), 어지럼증 경미하게 호소함.  
- 우측 무릎 타박상 및 좌측 팔꿈치 찰과상 확인됨.  
- 활력징후: BP 120/80 mmHg, HR 78 bpm, RR 18회/min, BT 36.5℃ 유지됨.  
- 신경학적 이상 소견 없음.  
- 손상 부위 얼음찜질 적용 후 통증 지속 시 진통제 투여 예정.  
- 보호자 및 담당 의사에게 낙상 사고 보고 완료.  
- 낙상 예방을 위해 침대 난간 조정 및 이동 시 호출벨 사용 교육함.  
- 24시간 동안 신경학적 상태 및 활력징후 지속 관찰 예정.