환자 Seizure(경련) 발생 시 간호기록 예시

📌 날짜: 2024년 2월 9일  
📌 시간: 14:20 PM  
📌 장소: 병동 병실 내 침대  

**S (Subjective, 주관적 정보)**  
- 보호자 진술: "갑자기 몸을 심하게 떨면서 의식이 없어진 것 같아요."  
- 환자 의식 회복 후 진술: "눈앞이 깜깜해지고 어지러웠어요."  

**O (Objective, 객관적 정보)**  
- 발작 발생 시간: 14:20 PM  
- 발작 지속 시간: 약 1분 30초  
- 발작 유형: **전신 강직-간대성 발작 (Tonic-Clonic Seizure)**  
  - 전신 근육 강직 후 사지 간대성 경련 관찰됨  
  - 의식 소실 및 이완 후 저하된 반응 보임  
  - 혀 깨물림 소견 없음  
  - 호흡 불규칙, 청색증 없음  
- 활력징후(VS): BP 130/85 mmHg, HR 102 bpm, RR 22회/min, BT 36.8℃  
- 발작 후 상태(Postictal state):  
  - 의식 저하(GCS 13점, E3V4M6)  
  - 심한 피로감 호소, 근육통 있음  

**A (Assessment, 평가 및 분석)**  
- 전신 강직-간대성 발작 발생  
- 발작 후 의식 저하 및 피로감 지속  
- 기도 유지 및 호흡 상태 정상  

**P (Plan, 계획 및 조치 내용)**  
✅ 발작 발생 즉시 **환자의 기도 개방 및 안전 확보** (침대 난간 보호)  
✅ 옆으로 눕혀 **기도 폐쇄 예방 및 흡인 방지** 조치  
✅ 산소포화도 확인 및 필요 시 산소 공급 준비  
✅ 활력징후 지속 관찰 및 **신경학적 평가(GCS) 진행**  
✅ 보호자에게 발작 과정 및 이후 경과 설명  
✅ **담당 의사에게 즉시 보고 후 추가 검사(X-ray, EEG) 예정**  
✅ 항경련제 투약 준비 및 재발 방지를 위한 지속 모니터링  
✅ 환자 안전을 위해 침대 난간 올리고 호출벨 사용 교육  
✅ 발작 후 회복 상태 모니터링 및 추후 발작 위험성 평가  

 

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📌 날짜: 2024년 2월 9일  
📌 시간: 14:20 PM  
📌 장소: 병실 내 침대  

- 환자, 갑자기 전신 강직 후 사지 간대성 경련 발생.  
- 발작 지속 시간 약 **1분 30초**로 관찰됨.  
- 발작 중 의식 소실, 청색증 없음, 호흡 불규칙  
- 혀 깨물림 및 분비물 역류 소견 없음  
- 발작 종료 후 GCS 13점, 의식 혼미, 심한 피로감 호소  
- 활력징후: BP 130/85 mmHg, HR 102 bpm, RR 22회/min, BT 36.8℃  

 SpO₂ 88% on room air → O₂ 2L/min via nasal cannula 적용

- 즉시 기도 개방 및 옆으로 눕혀 흡인 방지 조치 시행  
- 산소포화도 모니터링하며 필요 시 산소 공급 준비  
- 담당 의사에게 보고 후 항경련제 투약 준비 및 EEG 검사 예정  
- 발작 후 환자 안전을 위해 침대 난간 올리고, 보호자에게 경과 설명  
- 지속적인 활력징후 및 신경학적 변화 관찰 중